U kunt zich als nieuwe klant online inschrijven bij onze kliniek, via onderstaand inschrijfformulier. Wij heten u van harte welkom! Uw gegevensUw naam (verplicht)*Telefoonnummer (verplicht)*Uw email (verplicht)* Adres*Adres 2Postcode*Plaats*Gegevens huisdierNaam dier*Ras*Geboortedatum*Kleur vacht*Selecteer geslacht*Selecteer geslachtVrouwelijkMannelijkDiersoort*DiersoortKatHondKonijnKnaagdierOverigVogelChinchillaFretGerbilCaviaHamsterMuisReptielEekhoornIs uw huisdier gesteriliseerd of gecastreerd?*Is uw huisdier gesteriliseerd of gecastreerd?JaNeeOnbekendChipnummerVerzekeringVragen/opmerkingenWilt u nog een huisdier registreren? Section Break 1Naam dierRasGeboortedatumKleur vachtSelecteer geslachtSelecteer geslachtVrouwelijkMannelijkDiersoortDiersoortKatHondKonijnKnaagdierOverigVogelChinchillaFretGerbilCaviaHamsterMuisReptielEekhoornIs uw huisdier gesteriliseerd of gecastreerd?Is uw huisdier gesteriliseerd of gecastreerd?JaNeeOnbekendChipnummerVerzekeringVragen/opmerkingenWilt u nog een huisdier registreren? Section Break 2Naam dierRasGeboortedatumKleur vachtSelecteer geslachtSelecteer geslachtVrouwelijkMannelijkDiersoortDiersoortKatHondKonijnKnaagdierOverigVogelChinchillaFretGerbilCaviaHamsterMuisReptielEekhoornIs uw huisdier gesteriliseerd of gecastreerd?Is uw huisdier gesteriliseerd of gecastreerd?JaNeeOnbekendChipnummerVerzekeringVragen/opmerkingenWilt u nog een huisdier registreren? Section Break 3Naam dierRasGeboortedatumKleur vachtSelecteer geslachtSelecteer geslachtVrouwelijkMannelijkDiersoortDiersoortKatHondKonijnKnaagdierOverigVogelChinchillaFretGerbilCaviaHamsterMuisReptielEekhoornIs uw huisdier gesteriliseerd of gecastreerd?Is uw huisdier gesteriliseerd of gecastreerd?JaNeeOnbekendChipnummerVerzekeringVragen/opmerkingenWilt u nog een huisdier registreren? Section Break 4Naam dierRasGeboortedatumKleur vachtSelecteer geslachtSelecteer geslachtVrouwelijkMannelijkDiersoortDiersoortKatHondKonijnKnaagdierOverigVogelChinchillaFretGerbilCaviaHamsterMuisReptielEekhoornIs uw huisdier gesteriliseerd of gecastreerd?Is uw huisdier gesteriliseerd of gecastreerd?JaNeeOnbekendChipnummerVerzekeringVragen/opmerkingenSection Break 5Overige informatieNaam van de vorige dierenartspraktijkAdres van de vorige dierenartspraktijkTelefoonnummer van de vorige dierenartspraktijkGeeft u alstublieft aan of u akkoord bent dat wij contact opnemen met uw vorige dierenarts om de gegevens van uw huisdier op te vragen. Ja Uw Privacy: Wij vinden uw privacy heel belangrijk en zullen uw persoonlijke gegevens alleen gebruiken om u en uw huisdier bij ons te registreren. We zullen uw gegevens nooit aan derden verstrekken zonder uw toestemming. Cookie instellingen Sluit GDPR (AVG) cookie instellingen Onze koekjes Strictly Necessary Cookies Tracking/Analytical cookies Onze koekjes Onze website maakt gebruik van cookies om u te onderscheiden van andere gebruikers van onze website. Dit stelt ons in staat om u een optimale gebruikerservaring te bieden wanneer u onze website bezoekt en stelt ons ook in staat onze site te verbeteren. U kunt te allen tijde meer informatie vinden op onze pagina Cookiebeleid. Strictly Necessary Cookies Strikt noodzakelijke cookies moeten te allen tijde zijn ingeschakeld, zodat de website correct werkt en we uw voorkeuren voor cookie-instellingen kunnen opslaan. In/Uit- schakelen cookies Als u deze cookie uitschakelt, kunnen we uw voorkeuren niet opslaan. Dit betekent dat u elke keer dat u deze website bezoekt, cookies opnieuw moet in- of uitschakelen. Tracking/Analytical cookies Deze website maakt gebruik van Google Analytics om anonieme informatie te verzamelen, zoals het aantal bezoekers van de site en de meest populaire pagina's. Door deze cookie ingeschakeld te houden, kunnen we onze website verbeteren. In/Uit- schakelen cookies Schakel eerst strikt noodzakelijke cookies in, zodat we uw voorkeuren kunnen opslaan!
